Service public: quelle France médicale?

C'est une statistique inquiétante que celle que vient de publier un assureur privé: pour la seconde fois (après celle de 2006), AXA a commandité et publié une enquête sur le rapport des Français à leur santé. Et la conclusion de la version 2008 est donc intéressante: environ un Français sur sept avoue avoir récemment renoncé à des soins médicaux, notamment dentaires ou ophtalmiques. Deux raisons principales à cela: 1- faute de pouvoir d'achat, nombreux sont ceux qui ne peuvent avancer le coût de ces consultations (et des frais annexes qui y correspondent - médicaments, lunettes, etc) en attendant qu'il ne soit remboursé par la Sécu; 2- sans compter ceux de nos concitoyens qui, faute de pouvoir d'achat, n'ont pas de mutuelles qui couvrent tout ce que la Sécu ne prend pas à sa charge. Or, les déremboursements les plus marqués, y compris de la part des mutuelles, concernent ces frais médicaux spécialisés. Certes, pour combler le trou abyssal de la Sécu, que la réforme Douste-Blazy (modèle de réforme n'ayant pas travaillé sur le long terme !) n'a pas résolu, il faut des mesures courageuses: la responsabilisation des patients supposent que chacun d'eux prenne à sa charge une part des dépenses de santé le concernant. Certains rétorqueront que le patient paie déjà par le biais des cotisations sociales: c'est vrai !

D'autres diront que ces franchises touchent, indisctinctement, les patients sans condition de ressources: c'est vrai ! Et c'est le principal point noir de ce système: non seulement il touche davantage les personnes fréquemment malades ou souffrant de maux chroniques, celles-là mêmes qui paient déjà des mutuelles hors de prix ! Mais, en plus, le système ne prend pas en considération la capacité des personnes à couvrir ces franchises: avec la statistique évoquée plus haut, il ne faut s'étonner de voir certains patients emmenés leurs enfants aux urgences pour le moindre petit bobo. La prise de conscience individuelle du coût de la santé est donc une nécessité... faire payer une part, variable selon les revenus, de la consultation et des médicaments n'est pas scandaleux. Encore faut-il que cela soit juste... afin de préserver la solidarité qui doit exister entre les Français ! D'autres variables doivent entrer en compte: le prix de la consultation, qui augmente régulièrement, €uro par €uro, n'a-t-il pas atteint un seuil assez élevé? Les médecins, qui sont rémunérés pour le prestige de leur profession (que les nombreuses années d'étude justifient), ne devraient-ils pas se contenter des revenus dont ils disposent déjà... d'autant plus que, dans le cadre de l'installation des nouveaux médecins dans les zones les plus désertées, de plus en plus d'aides financières leur sont octroyées.

Autre question qui mérite examen: la carte médicale. Aujourd'hui, la densité médicale (exprimée en nombre de médecins libéraux disponibles par millier d'habitants) est extrêmement variable d'une région à l'autre: si les Français du sud n'ont pas trop de problème pour trouver un généraliste ou un spécialiste, les Français du nord ont bien plus de peine. Trois à six mois d'attente pour une consultation chez le dentiste (ce qui n'est pas le pire exemple)... c'est un délai dont on ne peut pas se satisfaire ! Pourquoi les médecins ne seraient-ils pas, en raison de leur mission de service public, équitablement répartis sur le territoire? Encore faudrait-il que le gouvernement veuille mener une véritable politique d'amnégament du territoire qui garantisse aux Français, quel que soit son lieu de résidence, un accès équitable aux services publics (école, Poste, SNCF, administrations, médecins...). Au nom de quel principe les médecins ne pourraient-ils pas être contraints de s'installer dans telle ou telle région, pendant que les enseignants sont nommés dans les établissements où il en manque (sans qu'on leur demande leur avis, si ce n'est en formulant des voeux d'affectation)? Prendre une telle décision suppose un courage politique, qui fait actuellement défaut, des deux côtés de l'échiquier politique...

Et pourtant, il semble que la création d 'aides financières à l'installation en milieu rural, prises en charge par les conseils généraux ou régionaux, fonctionne assez bien. Pourquoi l'Etat ne crée-t-il pas des structures type "maisons médicales" qui couvrent l'ensemble des espaces ruraux de France et y implantent, avec des avantages fiscaux, certains médecins? Un groupe de plusieurs généralistes assureraient, de manière complémentaire, des visites dans les communes environnantes et des permanences dans cette maison médicale, implantée dans le bourg le plus important. Cette question de la carte médicale, qui s'inspirerait de la carte scolaire ou judiciaire, doit être complétée par un autre problème: celui de la localisation des structures hospitalières. Or (cela tombe bien !), un rapport sur le sujet vient d'être rendu par l'ancien ministre et sénateur Gérard Larcher (photo) au président de la République. Objectif: outre de faire des économies, il s'agit de repenser l'offre de soin que ce service public qu'est l'hôpital doit apporter à tous les patients. Et j'apporte mon soutien aux principales conclusions de ce rapport, que je résumerais en trois points.

 1/ le rapport se base sur une hiérarchisation des structures hospitalières: il souhaite qu'au moins deux échelons soient créés, l'un local (de petites stuctures accueillant les soins les plus courants: médecine générale, gériatrie, soins palliatifs) et l'autre régional (dans un CHU qui concentreraient les services les plus lourds: réanimation, chirurgie). Ces deux types d'hôpitaux, inter-dépendants, formeraient ce que le rapport appelle des "communautés hospitalières". L'objectif étant double: fermer les services les plus coûteux, dans de petites structures et qui, fonctionnant à un rythme jugé trop faible, entraîneraient un risque pour le patient; mutualiser les moyens dont disposeraient les grosses structures (photo) afin d'y concentrer le matériel le plus moderne et le plus cher, afin de le rentabiliser. Ces préconisations vont dans le bon sens dans la mesure où elles permettent un bon usage de l'argent public et garantissent l'accès à une offre de soin suffisante. Encore faut-il que les grandes structures ne soient pas trop éloignées des villages les plus reculés pour que les transports sanitaires aient le temps d'arriver là où se trouve le meilleur matériel. Encore faut-il que les petites structures quadrillent suffisamment bien le territoire pour que chaque citoyen ait équitablement accès à l'offre de soin. C'est au gouvernement et aux parlementaires d'y veiller !

2/ les petites structures, qui ne conserveraient que les compétences les plus courantes et nécessaires à une bonne offre de soin, vont dans le sens du maintien d'une proximité entre les médecins généralistes, capables de déceler de gros problèmes, et l'ensemble de la population. Ce lien, que le gouvernement aimerait privilégier, existe déjà depuis la création des médecins traitants référents, que chaque patient doit contacter avant de se diriger vers un spécialiste. Il ne serait ainsi pas inutile de réfléchir à la possibilité de jumeler, dans un même bâtiment, l'hôpital de proximité et la maison médicale que j'appelais de mes voeux dans la première partie de cette article.

3/ jumeler hôpital et clinique, dans un même bâtiment, est une autre piste évoquée: l'objectif étant de créer une synergie entre public et privé pour apporter aux patients une offre de soin équilibrée. Ainsi, plutôt que de se faire concurrence, les deux structures pourraient collaborer en se partageant les tâches, comme cela existe à St Tropez (exemple cité par le 13 heures de France 2): tous les services sont représentés dans un même bâtiment (construit selon les normes HQE?) de sorte que tous les patients aient accès au service dont il a besoin, que ce soit dans la partie "clinique" (chirurgie) ou dans la partie "hôpital" (urgences, radiologie, maternité, gériatrie). Seul point noir: les médecins des cliniques privées ayant tendance à choisir les spécialités les plus rémunératrices, leur objectif étant de tirer leurs salaires vers le haut, les hôpitaux publics récupèrent les soins les plus coûteux et les moins rentables.

Peut-être serait-il temps de se poser une autre question, polémique celle-là: pourquoi ne pas supprimer les cliniques privées et considérer que le domaine de la santé doit être entièrement couvert par l'Etat, en temps que service public universel rendu à la population? Une réponse, pourquoi pas européenne, serait la bienvenue... et, à défaut, un vrai débat ! Dès maintenant. Postez vos commentaires.